|
|
ใบสมัคร
สมาชิกสมาคมนิสิตเก่าทันตแพทยศาสตร์ จุฬาฯ
ทะเบียนสมาชิก เลขที่..............................
สมัครเมื่อวันที่................เดือน..................................พ.ศ........................
ชื่อ ยศ.............................................................................นามสกุล......................................................
ชื่อสกุลเดิม........................................
ชื่อสกุลภาษาอังกฤษ............................................................................................................................
จบทันตแพทยศาสตร์บัณฑิต จาก...............................พ.ศ.............................รุ่นที่........................................
วันเดิอนปีเกิด วันที่............เดือน...................พ.ศ..................สัญชาติ....................ศาสนา..............................
ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่.............................หมู่(ที่ / บ้าน)...........................................................................
คอนโดมีเนียมชื่อ..........................................................ชั้นที่...........................ห้องเลขที่...........................
ซอย...........................................................ถนน.................................................................................
แขวง / ตำบล…………………………….เขต / อำเภอ..........................................................................................
จังหวัด......................................................รหัสไปรษณีย์........................................................................
โทรศัพท์...................................................โทรสาร...........................................มือถือ..............................
E-mail Address....................................................................................................................................
ตำแหน่งหน้าที่ราชการ.............................................................................................................................
ที่ทำงาน /หน่วยงาน/กำลังศึกษาPostgrad./Postgrad.....................................................................................
ที่ตั้ง.................................................................................................................................................
โทรศัพท์....................................................โทรสาร..............................................................................
คลินิกชื่อ..............................................................ตั้งอยู่ที่ ¨ ที่เดียวกับที่บ้าน
เลขที่.............................ซอย..........................................ถนน.............................................................
แขวง/ตำบล................................................. เขต/อำเภอ........................................................................
จังหวัด....................................รหัสไปรษณีย์.........................................................................................
โทรศัพท์...............................................โทรสาร...................................................................................
สถานที่ให้ส่งเอกสาร ¨ บ้าน ¨ ที่ทำงาน ¨ คลินิก
ขอสมัครเป็นสมาชิกสมาคมนิสิตเก่าทันตแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และได้ส่งเงินค่าบำรุงสมาชิก
ตลอดชีพ เป็นเงิน 2,520 บาท (สองพันห้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) มาด้วย
ลงนาม.............................................................ผู้สมัคร
(...........................................................)
ลงนาม.............................................................สมาชิกผู้รับรอง
(...........................................................)
ลงนาม.............................................................เลขาธิการ
(...........................................................)
ลงนาม............................................................นายทะเบียน
(...........................................................)
หมายเหตุ ค่าสมาชิกตลอดชีพ 2,500 บาท + ค่าธรรมเนียม 20 บาท = 2,520 บาท
